Asesores: Dra. Claudia Isabel Vargas (Ortodoncista)
Dr. José Vicente Vallejo (Cirujano oral y maxilofacial)
Dr. José Radi (Cirujano oral y maxilofacial)
Dr. Lisandro Guerra (Otorrinolaringólogo)
Yuliana Salcedo (Residente sicología)
HISTORIA CLÍNICA
1. IDENTIFICACIÓN
Edad: 17 años Residencia: Medellín
Sexo: Masculino Ocupación: Estudiante
Estado civil: Soltero Lugar de nacimiento: Medellín
2. MOTIVO DE CONSULTA
El paciente manifiesta: “Porque tengo muchas ganas de que me organicen los dientes y la mordida tan abierta, ya que me molesta para masticar. Además me incomoda físicamente”. (Señala región anterior)
3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
El paciente manifiesta preocupación de tipo estético y funcional, debido a que no le gusta la disposición de sus dientes y la presencia de la mordida abierta anterior. Expresa el deseo de mejorar su apariencia física. Manifiesta que siente que se le desvía la mandíbula al cerrar hacia el lado izquierdo. No puede partir alimentos con los dientes anteriores, se le dificulta la masticación y la producción de algunos fonemas.
4. ANTECEDENTES MÉDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES
MÉDICOS
Presenta episodios de rinitis alérgica al frío, sin medicación. Ha recibido golpes en la nariz en varias ocasiones, con fractura hace tres años. No relata ningún antecedente inmunológico, quirúrgico, infeccioso ni hospitalario. Tipo sanguíneo O+.
ODONTOLÓGICOS
No refiere ningún antecedente de importancia, no ha recibido tratamientos previos de ortopedia ni ortodoncia. Se cepilla 3 veces al día, no usa la seda dental. Nunca le han aplicado anestesia intraoral.
5. ANTECEDENTES MÉDICO ODONTOLÓGICOS FAMILIARES
Abuela paterna sufrió cáncer pulmonar (fallecida). Tíos paternos y tía materna con prognatismo mandibular.
6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL
Vive en casa propia con su mamá, papá y un hermano mayor. Ambos padres trabajan, y son quienes asumirán el costo del tratamiento. Actualmente se encuentra cursando XI año de secundaria.
7. EXAMEN FÍSICO
Paciente colaborador y orientado, responde adecuadamente al interrogatorio. De buen aspecto general. Coordinación motora adecuada. Se observa inclinación de la cabeza hacia el lado izquierdo. Se evidencia descenso del hombro izquierdo.
Tipo corporal ectomorfo.
Talla: 175cm Peso: 67Kg
8. EXAMEN FACIAL
Piel: Trigueña, hidratación normal, presencia de cicatrices y acné activo en ambas mejillas.
Índice craneal y facial: Dolicocefálico 75,4% Leptoprosópico. 124,7%
A. ANÁLISIS FRONTAL
- Predominio transversal: Derecho.
- Predomino vertical: lzquierdo.
- Ojos: Ovalados. El ojo izquierdo se observa levemente más pequeño. Exposición de esclera de 1mm en ojo derecho.
- Plano bipupilar: Descendido al lado izquierdo 2mm aproximadamente
- Orejas: Inserción en tercio medio, tamaño mediano, en pantalla. La izquierda se observa un poco más descendida que la derecha. Buen desarrollo y definición de los pliegues antihelix del lado derecho, en el lado izquierdo presenta los pliegues hipoplásicos, ángulo cefaloconchal adecuado en ambos lados.
- Tercio medio de la cara:
Región malar: Hipoplásica
Región paranasal: Hipoplásica
Región infraorbitaria: Hipoplásica
- Nariz: Síndrome obstructivo en fosa nasal derecha. Laterorrinia grado II con rama larga izquierda, colapso del cartílago lateral superior izquierdo. Pseudogiba osteocartilaginosa en dorso nasal. Techo de dorso nasal abierto, base del dorso amplia, piel gruesa. Punta mal definida con buena rotación, base nasal amplia. Al examen intranasal se evidencia luxación del borde caudal septal hacia la fosa izquierda, cresta nasal hacia la fosa nasal izquierda y disfunción en ese mismo lado.
- Orofaringe: Mallampati grado I, Úvula grado III.
- Labios: Forma, textura y consistencias normales. El labio superior presenta resequedad leve y el inferior moderada. Grosor de labio superior desde borde bermellón (a nivel del arco de cupido) a Stomion superior de 10mm. Grosor de labio inferior desde Stomion inferior a borde bermellón de 11mm. Plano bicomisural descendido 2mm al lado izquierda aproximadamente. Gap interlabial 4mm en lado derecho y disminuye progresivamente hacia la comisura izquierda. Selle labial forzado. No hay exposición dental en reposo (lo cual se puede asociar a una longitud aumentada del labio superior).
- Sonrisa: Papilar en dientes anterosuperiores con exposición del 90% de las coronas clínicas, y gingival en áreas posteriores con exposición de 3mm de encía en lado derecho y 4mm en lado izquierdo.
- Plano Oclusal: Descendido 2mm al lado izquierdo.
- Mentón: Desviado hacia la izquierda 4mm, se contrae la musculatura y se aplana el surco en el selle labial. Lóbulo izquierdo más prominente.
QUINTOS.
Perfil: Convexo
Tipo facial: Ortognático
Frente: Recta
Angulo Fronto-nasal: Obtuso
Tercio medio de cara:
Región malar: Hipoplásica
Región paranasal: Hipoplásica
Región infraorbitaria: Hipoplásica
Nariz: Presenta pseudogiba osteocartilaginosa. ángulo nasolabial: obtuso
Distancia mn-cuello: 40mm, lipodistrofia y cartílago cricoides-tiroides prominente.
Labios: Proquelia inferior.
C. ANALISIS FUNCIONAL
-Respiración: Mixta, con predominio oral.
-Fonación: Seseo.
-Deglución: atípica con empuje lingual complejo. Interposición lingual.
-Masticación: Bilateral con predominio izquierdo.
-Hábitos: Ninguno.
9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
A. ATM
Apertura máxima: 45mm, a nivel de bordes incisales de 11 y 41.
Palpación: no dolorosa, no hay presencia de ruidos ni brincos.
Patrón de apertura: Desviación a la izquierda al final de la apertura, no recupera la línea media
Patrón de cierre: Inicia desviada a la izquierda y recupera la centricidad al final del cierre
B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES
Amígdalas: Grado I.
Surco vestibular, piso de boca y glándulas salivares normales.
Lengua: Color, forma y tamaño normales, no hay indentaciones en bordes laterales.
Orofarige: Normal
C. TEJIDOS PERIODONTALES
Biotipo periodontal grueso superior y delgado inferior, se observan los contornos radiculares especialmente de 33 al 43.
Tejidos gingivales con inflamación leve asociada a la presencia de placa dura en región lingual anteroinferior (31 y 41), y placa blanda moderada generalizada. Sondaje dentro de términos normales.
D. TEJIDOS DENTARIOS
Fórmula dentaria 17,16,15,14,13,12,11,21,22,23,24,25,26,27,28
48,47,46,45,44,43,42,41,31,32,33,34,35,36,37,38
- Presenta 28 dientes permanentes en boca.
- 18 ausente clínicamente
- 28, 38 y 48 en proceso de erupción.
- No presenta caries.
- Obturaciones en vestibular de 37, 36, 46 y 47.
- Buena integridad dentaria.
E. OCLUSIÓN ESTÁTICA
ALINEACIÓN Y SIMETRÍA
ARCO SUPERIOR: forma ovoide (amplio), paladar profundo 21mm, asimétrico transversal y anteroposteriormente...
- Desnivel de rebordes: 17/16, 15/14, 13/12, 22/23, 24/25 y 26/27.
- Rotaciones: 12DV, 22DV leve, 23MV leve, 26MV, 27DV
- Inclinaciones: 14P.
- Espaciamiento: 21-21 (1mm), 22-23 (0.8mm)
- El hemiarco izquierdo es más estrecho transversalmente que el derecho.
DISTANCIA Intercanina 35mm a la cúspide
DISTANCIA Intrermolar 60mm a fosa central
ARCO INFERIOR: rectangular (amplio), simétrico transversal y anteroposteriormente.
- Desnivel de rebordes entre 35/34/33/32/31/41/42/43/44, 46/47.
- Rotaciones: 35ML, 33DV, 41MV, 43ML, 47DV.
- Inclinaciones: 32L, 31L, 42L
- Espaciamiento: 33-34 (1mm), 43-44 (1.5mm)
DISTANCIA Intercanina 30mm a la cúspide
DISTANCIA Intermolar 50mm a fosa central
PLANO TRANSVERSAL
Línea media dental superior: coincide con la línea media facial
Línea media dental inferior: desviada 4mm a la izquierda.
- Mordida cruzada entre 13/43, 23/33.
PLANO SAGITAL
Relacion Molar derecha Clase III a 4mm canina derecha Clase III a 2mm, dental Diente a dos dientes
Relacion Molar izquierda Clase III a 1mm canina izquierda Clase II a 1.5mm, dental Diente a dos dientes
Overjet: 0mm
PLANO VERTICAL:
Overbite: Mordida abierta -6mm entre 11/42-41
Curva de spee: 0,5mm derecha, 0,5 mm izquierda.
F. OCLUSIÓN DINÁMICA
-Protrusiva máxima de 8mm (entre 11 y 41), con contactos entre 24/35, 15/46.
-Lateralidad derecha: Trabajo: 16-17/47. Balance: 26/37V.
-Lateralidad izquierda: Trabajo: 26/36 y 27/37. Balance: No hay contactos.
10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS
ANALISIS DE SANIN Y SAVARA
La mayoría de los dientes se ubican entre los rangos grande y mediano, a excepción de los incisivos laterales superiores que se ubican en el rango pequeño.
Análisis de Bolton:
Total de 96.5%, que indica un exceso de masa dentaria total en el arco inferior con respecto al superior de 5.1mm. El Bolton anterior es de 83.8%, indicando un exceso de masa dentaria en el arco inferior de 1.5mm.
La interpretación para el resultado del Bolton anterior se define como una deficiencia a nivel de los laterales superiores, más que un exceso mandibular.
ANÁLISIS DE ESPACIO
La corrección de la línea media inferior será realizada durante el procedimiento quirúrgico, por lo tanto no se considera en el análisis.
Se realizará corrección de inclinación de Incisivos inferiores 2º, lo cual proporcionará 1.6mm de espacio, solamente para solucionar el apiñamiento, pero no se llevarán a una angulación ideal debido a la condición del periodonto.
Al comparar el perímetro del arco con el tamaño dentario superior, indica que no hay apiñamiento, en el hemiarco derecho hay exceso de 1mm y en el izquierdo de 1.7mm
Al comparar el perímetro del arco mandibular con el tamaño dentario inferior indica que no hay apiñamiento, en el hemiarco derecho hay exceso de 1.3mm y en el izquierdo de 0,9mm.
La corrección de la curva Spee requiere un espacio de 0,5mm en el hemiarco derecho y 0,5mm en el hemiarco izquierdo.
Tanto en el arco superior como en el inferior no hay requerimientos de espacio.
Se considera que para mejorar la estética y el acople anterior del paciente, será conveniente restaurar los laterales superiores, para lo cual es necesario 0.5mm distal al 12 y al 22, para lo cual hay espacio suficiente.
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO
Panorámica
Las imágenes de las estructuras anatómicas son en general asimétricas, lo cual se corrobora con las medidas lineales comparativas derechas e izquierdas. Se observan imágenes de senos maxilares amplios, el izquierdo más neumatizado.
En el maxilar superior están presentes 16 dientes. Formación radicular completa desde el 18 al 28. El 18 no ha hecho erupción en boca. La relación corona raíz es de 1:2 a excepción de 11 y 21 que es 1:1. Convergencia radicular entre 18-17, 15-14, 24-25, 17-18. Divergencia radicular entre 13-12, 11-21. Inclinación de las coronas de 11 y 21 hacia el lado derecho. Raíces de 21, 22, 25 con dilaceraciones. Línea media superior coincidente con la línea media facial. No se observa pérdida de altura de crestas óseas interdentales. Se observa una disminución en la altura de las crestas óseas de los incisivos de aproximadamente 1,5mm entre 12 y 11, 21 y 22.
En la mandíbula están presentes 16 dientes, todos en estadío 10 de Nolla a excepción del 48 que se encuentra en estadío 9 en posición vertical y se encuentra retenido parcialmente en rama. 38 también se encuentra retenido parcialmente. En general se observa buen paralelismo radicular, a excepción de 42-43 que presentan divergencia radicular. La relación corona raíz es de 1:2, a excepción de 31, 41, 44 que es 1:1,5. Dilaceraciones de las raíces de 35, 44, 45. No se observa pérdida de altura de crestas óseas interdentales. Línea media dentaria desviada a la izquierda 3mm con respecto a línea media facial. Se observa en las coronas de 36 y 46 imágenes radiopacas compatibles con material de restauración definitivo.
Centro Radiológico: Facultad de Odontología U de A. Septiembre de 2007 Tipo de radiografía: Panorámica estándar
La radiografía en general muestra estructuras craneofaciales de aspecto normal. Todos los planos horizontales de referencia se encuentran descendidos al lado izquierdo. La línea media dental superior coincide con la facial y la inferior se encuentra desviada 4mm a la izquierda. Se evidencia luxación septal en lado izquierdo.
Tipo de radiografía: Postero – Anterior Centro Radiológico: Facultad de Odontología U de A. Febrero de 2007
Cefálica Lateral
Base de Cráneo: Encontramos una base de cráneo anterior aumentada de tamaño según la distancia S-N, aunque con una inclinación adecuada.
Maxilar Superior: En sentido anteroposterior se encuentra retroposicionado con respecto a la Base de Cráneo según las medidas de los ángulos SNA y la medida del punto A a la perpendicular de FH. En tamaño el maxilar es normal según la medida ENA a ENP. En sentido vertical se evidencia una inclinación cefálica anterior, y un exceso vertical tanto anterior como posterior.
Mandíbula: Las medidas del maxilar inferior en sentido sagital nos indican una posición retruída de la mandíbula con respecto a la base craneal. Todos los ángulos que indican hiperdivergencia de bases óseas están aumentados, y se evidencia una rotación mandibular particularmente del cuerpo, en sentido horario. La rama se encuentra de tamaño promedio con respecto a la norma, sin embargo se observa cuerpo mandibular grande, aunque correspondiente con la longitud de base craneal del paciente.
Norma compuesta de MacNamara: Se presenta una relación de clase III, debido a un retrognatismo maxilar con una mandíbula de tamaño grande, sumado a una altura facial anteroinferior aumentada.
Intermaxilar: Se encuentra una relación esquelética Clase III en posición (indicada por la medida de Wits), aunque SNB se halla dentro de la norma, debido quizás a la ubicación anterior del punto N.
Malar: El ángulo S-N-O se encuentra disminuido y la distancia O-perpendicular Na está aumentada, lo que nos da un malar hipoplásico.
Mentón: La distancia incisivo inferior-Mentón de 50mm indica una altura dentoalveolar anteroinferior aumentada.
Dentoalveolar: Los incisivos superiores se aprecian retroinclinados con respecto al plano palatino, y según la medida al plano A-Pog se encuentran ligeramente protruídos con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara. Se evidencia además un exceso dentoalveolar vertical tanto a nivel de los molares, como de los incisivos.
Incisivos inferiores retroinclinados con respecto al plano mandibular, y protruidos con respecto al perfil del tercio anteroinferior de la cara. Se evidencia un exceso vertical anterior y posterior.
Tejidos Blandos (Legan y Burstone): El Angulo de Convexidad (G-Sn Pog) se encuentra a 18º indicando un perfil convexo. Según la relación de Gl-Sn y Sn-Me cuyo es resultado es 0.8:1, se interpreta como un aumento del tercio anteroinferior. Existe un prognatismo de los tejidos blandos mandibulares. La exposición de los incisivos superiores con respecto al labio superior es de 1mm. Se observa un ángulo nasolabial obtuso, y proquelia inferior.Tipo de radiografía: Cefálica - Lateral Centro Radiológico: Facultad de Odontología U de A. Febrero de 2007
LISTA DE HALLAZGOS
SISTÉMICO:
Rinitis alérgica.
OROFUNCIONAL:
Respiración Mixta con predominio oral
Seseo
Deglución atípica con empuje lingual complejo
Masticación bilateral con predominio izquierdo
FACIAL:
Indice craneal Dolicocefálico
Indice facial Leptoprosopo
Incompetencia labial con Gap de 4mm
Ausencia de exposición de incisivos en reposo
Hipoplasia de región paranasal y malar
Perfil convexo
Tipo facial ortognático
Proquelia inferior
Predominio vertical izquierdo (con descenso del plano oclusal 2mm) y transversal derecho.
Hipergonia.
NASAL
Laterorrinia grado II con rama larga izquierda
Colapso de cartílago lateral superior izquierdo
Luxación de borde caudal septal hacia la fosa nasal izquierda
Pseudogiba osteocartilaginosa
Punta nasal mal definida con buena rotación
Angulo nasolabial obtuso
PERIODONTAL:
Inflamación de encía marginal y papilar leve generalizada, asociada a presencia de irritantes locales (biopelicula y placa calcificada)
Biotipo periodontal grueso superior, delgado inferior
DENTAL:
Presenta 28 dientes permanentes con buena integridad
18 ausente clínicamente
28, 38 y 48 en proceso de erupción
No hay presencia de apiñamiento
Cúspides palatinas descendidas de premolares y molares superiores
Desnivel de rebordes: 17/16, 15/14, 13/12, 22/23, 24/25, 26/27, 35/34/33/32/31/41/42/43/44, 46/47.
Rotaciones: 12DV, 22DV leve, 23MV leve, 26MV, 27DV, 35ML, 33DV, 41MV, 43ML, 47DV.
Inclinaciones: 14P, 32L, 31L, 42L
Espaciamiento: 21-21, 22-23, 33-34, 43-44
Intrusiones: 17, 27.
Línea media dental superior coincidente con la línea media facial
Línea media dental inferior desviada 4mm a la izquierda
Mordida cruzada entre 13/43, 23/33
Incisivos superiores e inferiores retroinclinados y protruidos
Sobremordida horizontal de 0mm (11/41)
Mordida abierta anterior con sobremordida Vertical de -6mm en promedio
Relaciones molares y caninas de clase III
Exceso dentoalveolar vertical maxilar y mandibular
ATM
Apertura máxima de 51mm (11 y 41). No hay presencia de ruidos ni brincos. Palpación muscular asintomática.
ESQUELÉTICO:
Relación esquelética Clase III en tamaño por prognatismo mandibular, y en posición debido a leve retroposición maxilar. Mandíbula de tamaño grande y retroposicionada, con cuerpo grande y rotación horaria, altura facial anteroinferior aumentada. Retroinclinación de incisivos superiores e inferiores y protrusión de los mismos con respecto al perfil de los maxilares. Exceso dentoalveolar vertical maxilar y mandibular en región anterior y posterior.
A PARTIR DE LOS DATOS DE HISTORIA CLINICA SUMINISTRADOS ELABORE UN DIAGNOSTICO PRONOSTICO Y UNA POSICION FRENTE AL TRATAMIENTO BASADOS PRINCIPALMENTE EN LA LITERATURA CIENTIFICA
